Traitements associés

Traitements associésDès l’annonce du diagnostic le patient est inscrit dans un parcours
de soins balisé. Les soins de support multidisciplinaires
sont coordonnés. Ils contribuent à la prise en charge globale
du malade tout au long de sa maladie. Ils concernent la douleur,
l’asthénie, les problèmes nutritionnels, digestifs et odontologiques,
les troubles respiratoires, le handicap phonatoire
(laryngectomisés), la réadaptation sociale et l’aide psychologique
(souffrance psychique et dénaturation de l’image corporelle).
L’aide au sevrage de l’alcool et du tabac est réalisée
autant que possible. Cette prise en charge continue va
jusqu’au stade ultime de l’accompagnement en fin de vie
dans les situations palliatives sans possibilité curative.
Indications
Le traitement des cancers ORL nécessite un bilan préthérapeutique
très précis de l’extension tumorale locorégionale ainsi
que du terrain et de la comorbidité associée. Il doit prendre
en considération à la fois le site tumoral primitif et les aires
ganglionnaires cervicales (métastases) de principe ou de
nécessité [3, 10].
Plusieurs techniques peuvent être utilisées, seules ou combinées.
Si la chirurgie et la radiothérapie peuvent à elles seules
être curatrices, la chimiothérapie ne peut se concevoir qu’en
association néoadjuvante ou synchrone de la radiothérapie
unique ou postopératoire. Ces méthodes thérapeutiques multiples,
dans leur choix comme dans leurs modalités, la complexité
même de ces tumeurs sur le plan anatomofonctionnel,
l’évolution locorégionale naturellement monstrueuse, imposent
tout naturellement la nécessité d’une réflexion et d’un
choix multidisciplinaire, le respect des référentiels classiques
(standards, options et recommandations, niveaux de preuves,
etc.), l’établissement de thésaurus par unité de concertation,
la définition de critères de choix et d’arbres décisionnels adaptés
par les équipes traitantes : traitement exclusif par chirurgie
ou radiothérapie, choix des traitements combinés (chirurgie ou
radiothérapie première), indications des traitements de rattrapage
dans les cas encore fréquents de récidive locorégionale.
La concertation multidisciplinaire permet en outre l’inclusion
de certains malades dans les essais thérapeutiques en cours.
Elle permet aussi une prise en charge optimale des soins de
support (algologie, renutrition par sonde nasogastrique ou gastrostomie,
soutien psychologique, etc.).
Il existe des facteurs déterminants dans le choix thérapeutique
que sont : la localisation et la sous-localisation tumorale,
l’aspect macroscopique lésionnel (bourgeonnant ou infiltrant,
inflammatoire, bien limité ou non), la taille tumorale, le statut
ganglionnaire et la présence de métastases à distance (stade
TNM), le contexte carcinologique historique (récidive, seconde
localisation, post-radique, etc.), l’âge physiologique et la
comorbidité.
Les tendances thérapeutiques actuelles, dans le respect des
principes de la carcinologie, sont au développement des stratégies
conservatrices, chirurgicales ou non chirurgicales [17].
Dans les centres spécialisés, la recherche clinique a pour but
de favoriser les progrès thérapeutiques à partir des résultats
des études cliniques et de définir des nouveaux protocoles.
Selon les stades
Pour les tumeurs débutantes T1-T2 N0, selon la localisation, le
traitement de choix est la chirurgie fonctionnelle ou la radiothérapie
exclusive (curiethérapie, conventionnelle ou IMRT :
radiothérapie par modulation d’intensité). La chirurgie peut
être transorale, endoscopique (laser CO2) ou par voie cervicale
(pharyngectomies et laryngectomies partielles) ; pour la majorité
des cas, un curage ganglionnaire sélectif ou radical modifié,
uni ou bilatéral est réalisé de principe. Il n’y a pas de place
pour la chimiothérapie . Pour les tumeurs évoluées T3-T4 N > 0, plusieurs options sont
possibles, le choix doit être adapté à chaque cas particulier.
La chirurgie, fonctionnelle ou radicale et réparatrice sur la
tumeur et les ganglions, sera toujours suivie d’une radiothérapie
postopératoire conventionnelle ou associée à la chimiothérapie
si des facteurs de mauvais pronostic sont présents.
La radiothérapie exclusive, sur le mode conventionnel, bifractionnée,
ou accélérée avec concomitant boost, peut être associée
à la chimiothérapie ou à une thérapie moléculaire ciblée
(cétuximab 400 mg/m2 une semaine avant le début de la
radiothérapie puis 250 mg/m2 hebdomadaire pendant la
durée de la radiothérapie) [27]. La chimiothérapie concomitante
fait appel au cisplatine, au 5-FU, au carboplatine et à la mitomycine
C, selon des schémas de mono ou polychimiothérapies.
La préservation laryngée fait appel soit à une chimiothérapie
d’induction selon le protocole PF ou TPF suivi de radiothérapie
conventionnelle en cas de réponse > 50 % ou de laryngectomie
totale, curage bilatéral et radiothérapie complémentaire
en cas de réponse < 50 % ; soit à une radiochimiothérapie
avec du cisplatine à 100 mg/m2 à J1, J22 et J43 puis une surveillance
simple en cas de réponse complète ou une laryngectomie
totale et un curage ganglionnaire en cas de réponse
incomplète